Případ fenky yorkshirského teriéra Bubliny
Článek o tomto pacientovi je názorným příkladem zdánlivě beznadějného případu, kdy obětavost a vzorná péče majitelů přinesla úspěch a naději.
Anamnesa
Čtyřměsíční, jeden kilogram vážící fenka yorkshirského teriéra Bublina byla přivedena do naší ordinace s výraznými projevy bolesti. Bolestivost se poprvé projevila při hře s velkou pohybovou aktivitou, avšak bez úrazu. Poté se projevovala epizodami náhlého naříkání až bolestivého křiku nejen při pohybu, ale i v klidu, často i v noci ze spaní. Pozorována byla také apatie a strach z jakéhokoliv pohybu, odmítala si hrát. Při vyšetření byla zjištěna bolestivost krční páteře, byl doporučen striktní klid a medikamentózní terapie, což ovšem nevedlo ke zlepšení.
Po týdnu byla Bublina přivedena na kontrolu. Bolestivé projevy byly sice méně časté, avšak stejně intenzivní a omezovaly veškerou aktivitu štěněte. Došlo k úbytku váhy, fenka byla výrazně apatická a bez chuti do života. Majitelé byli také poměrně stresováni. Není snadné zvládnout situaci, kdy se štěně budí bolestí i ze spaní, při běžné manipulaci bolestivě naříká a viditelně neprospívá. Přestože zde existovala vysoká pravděpodobnost vrozené vady s minimálně nejistou prognózou, rozhodli se dát Bublině šanci.
Štěně jsme hospitalizovali za účelem diagnostikování zdravotního problému a léčby celkového stavu.
Průběh hospitalizace
Vstupní vyšetření:
Zjištěna byla slabost, apatie, celková sešlost, podvýživa (ztráta hmotnosti o 8 % za 14 dní), dehydratace, nahrbený postoj, strnulost a strach z pohybu. Přestože bylo s pacientem manipulováno pomalu a velmi šetrně, často i toto vedlo k hlasitým projevům bolesti. Hlava byla svěšená, s pohledem dolů, krční páteř byla extrémně citlivá na dotek. Na hlavě byla hmatná neuzavřená fontanela (vazivová neosifikovaná část lebečních kostí). Fenka nedokázala udržet stabilitu, padala na bok.
Neprodleně jsme zahájili infuzní terapii- nitrožilně byly podány tekutiny a výživa.
Odběr krve:
Úvodní odběr krve (základní hematologie a rozšířená biochemie) ukázal příznaky podvýživy, svalové poškození a jaterní nedostatečnost. Doplňující odběry (párové vzorky nalačno a po nakrmení) naznačily podezření na jaterní zkrat (shunt; viz níže).
Pacient byl druhý den mírně sedován a zhotovili jsme RTG páteře, dutiny hrudní a břišní, a také SONO dutiny břišní.
SONO (ultrazvuk) neukázalo změnu velikosti ani struktury jater.
Rentgenologické vyšetření prokázalo atlantookcipitální subluxaci (porucha kloubního spojení lebky s páteří). Dutina hrudní a břišní byla bez abnormalit.
Na snímku je vidět široký prostor ve tvaru V mezi trnovým výběžkem druhého krčního obratle a prvním krčním obratlem ukotveným do lebky.
Normální uspořádání krční páteře psa
S přihlédnutím k faktu, že tato vada bývá často spojena s dalšími vrozenými vadami v oblasti lebky a páteře, a že RTG zobrazení neumožňuje posoudit struktury uvnitř lebky, zajistili jsme vyšetření na CT (počítačová tomografie).
CT vyšetření (počítačová tomografie)
CT vyšetření se provádí v celkové anestezii. Na přiložených snímcích je vidět ve 2D a 3D zobrazení atlantookcipitální subluxaci, dále pak hydrocefalus (zvýšené množství mozkomíšního moku v centrálním nervovém systému), neuzavřené fontanely a další doprovodné nálezy.
Atlantookcipitální subluxace 3 D zobrazení
Na 2D snímku je vidět bílé ohraničení lebky a nesprávný poměr mezi mozkovou tkání (šedá barva) a mozkomíšním mokem (černá barva).
3D zobrazení lebky s fontanelami
Po celou dobu hospitalizace byla podávána infuzní terapie, analgetika a antibiotika. Štěně bylo krmeno sondou přímo do žaludku, protože nebylo schopno krmivo přijímat samostatně.
Interpretace nálezů:
Jedná se zde o celý komplex vrozených vad, z nichž dominují pro náš případ nejdůležitější nálezy atlantookcipitální subluxace a hydrocefalus.
Atlantookcipitální subluxace je nepevnost kloubního spojení lebky s prvním a druhým krčním obratlem. Tato porucha po narození nezpůsobovala problémy, nástup příznaků dáváme do souvislosti s rostoucí váhou lebky a zvyšující se pohybovou aktivitou štěněte. Tato vada je řešitelná chirurgicky, kdy se spoj zpevní titanovými šrouby. Uvedená operace je však, vzhledem k miniaturní velikosti pacienta, technicky neproveditelná.
Hydrocefalus je stav, kdy se v lebce hromadí nadměrné množství mozkomíšního moku, následkem čehož je vlastní mozková tkáň postupně utlačována. Výrazný stupeň vady může zapříčinit i mentální retardaci. Toto onemocnění je rovněž vrozené. V některých případech je možné po chirurgickém zákroku odvádět mok do dutiny břišní, kde je vstřebán. U našeho pacienta je toto řešení opět znemožněno jeho malou velikostí a současným výskytem ostatních vad. Zatím ovšem hydrocefalus nezpůsobuje Bublině žádné klinické problémy.
Jaterní zkrat (shunt) je stav, kdy játra jsou jednou nebo více cévami obcházena a nedochází tedy k průtoku krve přes jaterní tkáň, kde fyziologicky probíhá metabolismus živin. V případě Bubliny se jedná o shunt nízkého stupně, většina krve je játry filtrována a proto může být stav zvládán pouze dietou. Výraznější postižení lze řešit chirurgicky podvazem cév, které zkrat způsobují.
Terapie:
Základem léčby byla počáteční náprava výživného stavu (nitrožilní infuze a krmení sondou) a podávání analgetik. Po propuštění do domácího ošetření byl zaveden režim spočívající v řízeném odpočinku s omezením pohybu (ohrádka) střídaném aktivitou většinově řízenou majiteli. Ta obnáší hru o určitých pravidlech s vyloučením některých aktivit, samostatný pohyb po neklouzavém povrchu a socializaci. Socializací rozumíme citlivou komunikaci a chování nebo nošení v polohách, které nejsou pro pacienta problematické. Nedílnou součástí léčby je i pečlivá všeobecná péče a kvalitní krmení domluveného složení.
Závěr:
V současné době je Bublina v pořádku po fyzické i psychické stránce. Pravděpodobně došlo ke zpevnění kloubního spoje okolními strukturami, tedy svaly, a při dodržování stanoveného režimu nedochází k nadměrnému namáhání krční páteře. Také ostatní nálezy v současnosti nezpůsobují žádné obtíže.
Za situace, kdy byla ve hře i euthanasie jako řešení, se majitelé rozhodli o Bublinu bojovat, přestože starost o ni je do budoucna velký závazek. Díky jejich péči má naději na šťastný a plnohodnotný život.
Poděkování patří MVDr. Proksovi za pomoc a příkladnou spolupráci na případu. Obrázky z CT jsou převzaty z archivu VFU.
